As informações aqui apresentadas estão descritas de forma simplificada para o público leigo, não sendo seu objetivo abranger todo o assunto em suas incontáveis nuances. É importante que se discuta cada caso com o médico do paciente, sendo esta a melhor forma do leigo adquirir conhecimento sobre as doenças.
Câncer de colo do útero
O colo do útero é a região do útero que pode ser visualizada no exame ginecológico. No seu centro esta localizado o canal cervical, que comunica a vagina com a cavidade interna do útero, local onde ocorre a gestação.
Existem dois tipos histológicos (tipo de célula que dá origem ao tumor), o carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma. Os carcinomas epidermóides costumam surgir na região periorificial do colo, e tem forte relação com o vírus HPV. Este vírus produz alterações nas células normais, que com o tempo podem progredir para câncer. Este é um vírus sexualmente transmitido e infelizmente grande parte da população é portadora. Por vezes ele se manifesta por verrugas genitais, mas a maioria das pessoas não apresenta sintomas.
O outro tipo é o adenocarcinoma. Este tipo de tumor surge das células superficiais do canal cervical, que produzem um tipo de muco, que lubrifica e protege o canal. Apesar de serem tumores que surgem de formas diferentes, o tratamento é basicamente o mesmo.
O câncer de colo do útero é a neoplasia maligna mais comum do trato genital nas mulheres brasileiras. Felizmente, com o a realização dos exames de rastreamento (Papanicolau) e agora com as vacinas para HPV, existe uma tendência de diminuição na incidência deste tipo de tumor.
Sintomas
Atualmente, a maioria das pacientes descobre o tumor durante seu exame ginecológico de rotina. Por isso, a maioria destas pacientes apresenta tumores bastante iniciais, e sem sintomas.
O sintoma mais comum é o sangramento vaginal. Tumores maiores podem comprometer outras estruturas como o ureter, causando inclusive insuficiência renal, uma vez que o ureter é o responsável pela condução da urina do rim para a bexiga. A obstrução do ureter causa dilatação do rim e perda de função renal. A bexiga ou o reto são acometidos em menos de 5% das pacientes, podendo causar sintomas como dor pélvica, sangramento na urina ou nas fezes.
Exames
O exame ginecológico com coleta de citologia do colo do útero (Papanicolau) é extremamente eficiente no diagnóstico de lesões pré-malignas. Grande parte dos tumores de colo do útero, ainda não visíveis ou palpáveis, é diagnosticada no Papanicolau.
Se houver lesão visível no colo do útero, geralmente é realizada biopsia da lesão. Uma vez confirmado o diagnóstico, o exame físico da paciente é o exame mais importante, pois ele vai determinar a melhor forma de tratamento.
Os exames realizados para estadiamento variam entre as intituições, mas geralmente incluem:
- Rx de tórax: Avaliação de possíveis nódulos pulmonares, e também como exame pré-operatório.
- Ultrassonografia abdominal: Principalmente avaliação das vias urinárias a procura de sinais de comprometimento dos ureteres, e também avaliação do fígado (a maioria dos protocolos não inclui o exame de imagem do fígado, uma vez que tumores iniciais raramente apresentam metástases para este órgão)
- Exames laboratoriais pré-operatórios e de função renal.
- Eletrocardiograma: Para pacientes candidatas à cirurgia.
- Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética podem ser solicitados para auxiliar nas decisões terapêuticas.
- Outros exames podem ser solicitados conforme os achados clínicos.
Estadiamento do câncer de ovário (simplificado):
Estádio I – Tumor restrito ao colo do útero.
Estádio II – Tumor infiltra a parte superior da vagina ou o paramétrio, sem atingir a pelve.
Estádio III – Tumor que infiltra o paramétrio até a parede pélvica, ou terço inferior da vagina, ou causa hidronefrose (Dilatação do rim)
Estádio IV – Tumor que infiltra o reto ou a bexiga, ou que apresenta metástase à distância.
Obs.: O estadiamento do câncer de colo do útero é basicamente realizado pelo exame físico.
Tratamento
Existem inúmeras variações no tratamento do câncer de colo do útero, principalmente de lesões iniciais. Aqui são descritas algumas das mais comuns. É importante que o paciente discuta com seu médico de forma individualizada a melhor forma de tratamento (Como em todos os tipos de tumores).
Tumores in situ geralmente são tratados com CAF (ressecção transvaginal da região do colo do útero que contém a lesão). Esse procedimento pode ser realizado ambulatorialmente, sob anestesia local, na maioria das pacientes.
Tumores microinvasores (invasão mínima do tecido sadio) geralmente são tratadas com histerectomia simples.
Tumores restritos ao colo do útero (Estádio I) ou com invasão da parte superior da vagina (Estádio IIA), sem comprometimento dos paramétrios, normalmente são tratadas com retirada do útero, paramétrios (tecido que fica em torno do colo do útero, para onde o tumor costuma disseminar-se), e linfadenectomia pélvica (retirada dos linfonodos da pelve, local comum de metástases).
A cirurgia pode ser realizada por laparoscopia. As imagens ao lado mostram o posicionamento das incisões, normalmente realizadas no abdome da paciente, e abaixo o útero com os linfonodos pélvicos retirados.
Conforme o resultado do estudo anatomopatológico da cirurgia (estudo dos tecidos retirados) pode ser necessário tratamento complementar com radioterapia e/
ou quimioterapia.
Pacientes com tumores iniciais, que não queiram realizar cirurgia, podem ser tratadas com a combinação Radioterapia + Quimioterapia, com a mesma taxa de cura. A diferença entre os tratamentos esta no perfil de complicações. O uso da radioterapia causa piora da função sexual, uma vez que ocorre “fibrose” vagina. Esta fibrose varia de intensidade, sendo em algumas pacientes praticamente imperceptível, e em outras pode inviabilizar a vida sexual. Além disso, a irradiação da bexiga e do reto pode causar sintomas urinários ou retais persistentes. Técnicas mais modernas de radioterapia tentem a minimizar estas complicações. A cirurgia, além do risco cirúrgico, tem como inconveniente as complicações urinárias, como retenção urinária e fístula.
A escolha entre tratamento baseado na cirurgia ou na radioterapia deve ser amplamente discutida com a paciente, uma vez que cada paciente tem suas próprias necessidades e preferências.
Situações especiais
Pacientes jovens, com tumores iniciais, que ainda desejam ter filhos, podem ser submetidas à cirurgia conservadora com preservação de fertilidade (Clique aqui para ver o vídeo da cirurgia). Nestas cirurgias, o colo do útero, com ou sem paramétrios (conforme a indicação) é ressecado e o útero suturado novamente à vagina. A cirurgia também pode ser acompanhada de linfadenectomia conforme a indicação. . A taxa de cura é a mesma da paciente tratada com cirurgia radical, desde que respeitadas as indicações corretas. Após a chamada Traquelectomia Radical (clique aqui para assistir), cerca de 35% das pacientes conseguem ter filhos.
Complicações da cirurgia
Complicações significativas variam conforme as condições clínicas da paciente, a extensão do tumor e da cirurgia. A taxa de complicações para histerectomia simples é de cerca de 5%, enquanto cirurgias mais radicais podem apresentar taxas maiores. As complicações da cirurgia de câncer de colo do útero mais comuns são: hemorragia, infecção de ferida operatória, íleo adinâmico, retenção urinária, fístula urinária, complicações respiratórias e cardiovasculares, além das relacionadas à anestesia, como as reações alérgicas.
Recuperação após a cirurgia
Histerectomia simples videolaparoscópica: Normalmente, a paciente pode caminhar e receber dieta no mesmo dia da cirurgia, após a recuperação da anestesia. A dor pós-operatória costuma ser controlada com analgésicos no pós-operatório. Pacientes sem infecção recebem antibiótico durante a cirurgia e não necessitam antibióticos depois. A sonda vesical (colocada para proteger a bexiga durante a cirurgia) é retirada no primeiro dia após a cirurgia. Caso a paciente sinta-se relativamente bem, conseguindo comer e realizar suas necessidades, já pode receber alta do hospital. Em duas semanas a maior parte das pacientes pode levar uma vida normal, incluindo a realização de exercícios físicos.
Histerectomia radical modificada (Histerectomia com ressecção parcial do paramétrio e linfadenectomia pélvica): Normalmente, a paciente pode caminhar e receber dieta no dia seguinte à cirurgia. A dor pós-operatória costuma ser controlada com analgésicos no pós-operatório. Pacientes sem infecção recebem antibiótico durante a cirurgia e não necessitam antibióticos depois. A sonda vesical (colocada para proteger a bexiga durante a cirurgia) é retirada geralmente no segundo dia após a cirurgia. Eventualmente pode ser necessária nova sondagem. Geralmente, no segundo ou terceiro dia as pacientes costumam sentir-se relativamente bem, conseguindo comer e realizar suas necessidades, já podendo receber alta do hospital. O retorno às atividades normais depende do acesso cirúrgico (via aberta ou laparoscópica) e da extensão da cirurgia. Algumas pacientes submetidas à cirurgia laparoscópica estão aptas à vida normal em duas semanas.
Histerectomia radical (Histerectomia com ressecção total do paramétrio e linfadenectomia pélvica): Normalmente, a paciente pode caminhar e receber dieta no dia seguinte à cirurgia. A dor pós-operatória costuma ser controlada com analgésicos no pós-operatório. Pacientes sem infecção recebem antibiótico durante a cirurgia e não necessitam antibióticos depois. O tempo de permanência da sonda vesical (colocada para proteger a bexiga durante a cirurgia) pode variar, podendo permanecer por até 10 dias. Eventualmente após a retirada da sonda, pode ser necessário que a paciente realize autocateterismo, o que pode ser desconfortável no início mas extremamente importante. Geralmente, no terceiro ou quarto dia as pacientes costumam sentir-se relativamente bem, conseguindo comer e realizar suas necessidades, já podendo receber alta do hospital. O retorno às atividades normais depende do acesso cirúrgico (via aberta ou laparoscópica) e da extensão da cirurgia.
Acompanhamento
Todas as pacientes com câncer de colo do útero tratado devem realizar exame ginecológico de rotina. O intervalo entre as consultas pode variar, sendo geralmente de 3 a 6 meses nos primeiros anos, e anualmente a partir do 5º anos após o tratamento.
Além disso, exames como ultrassonografia, Rx de tórax ou tomografia podem ser realizados conforme indicação clínica. Exames mais sofisticados, como a ressonância magnética não costumam ser realizados de rotina, mas podem ser utilizados em situações especiais.